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Unter dem Begriff Makuladegeneration wird eine Gruppe von Erkrankungen der Netzhaut des Auges zusammengefasst, die die Macula lutea betreffen, aus dem Lateinischen übersetzt auch „Gelber Fleck“ genannt. Bestandteil dieses Areals ist der „Punkt des schärfsten Sehens“ (Fovea centralis), dessen unterschiedliche Zellen einem allmählichen Funktionsverlust erliegen, was mit dem Nachlassen der zentralen Sehschärfe (Visus) in vielen Fällen zu hochgradiger Sehbehinderung und Blindheit führen kann.

Häufigkeit

Die weitaus häufigste Form ist die senile oder altersbedingte Makuladegeneration (AMD), die selten von Geburt an vorkommt. Durch die geänderte Altersstruktur hat der Anteil der davon betroffenen Menschen deutlich zugenommen.
Die AMD ist in den Industriestaaten Hauptursache der Erblindung bei über Fünfzigjährigen.1 Sie verursacht 32 % der Neuerblindungen, gefolgt von Glaukom und diabetischer Retinopathie mit je 16 %. Weltweit sind 25 bis 30 Millionen Menschen davon betroffen, ca. 500.000 Neuerkrankungen kommen jährlich dazu. In Deutschland leiden an einer Form der Makuladegeneration schätzungsweise zwei Millionen, in Österreich ca. 125.000 Menschen.2

Pathologie

Ausgangspunkt der Krankheit ist nicht das Nervengewebe der Netzhaut, sondern seine Unterstützungsstrukturen, das retinale Pigmentepithel, die Bruch-Membran und die Aderhaut. Bei der altersbedingten Makuladegeneration erfolgt mit zunehmendem Alter eine nahezu lineare Akkumulation des Lipofuszins in den RPE-Zellen. Eine zu starke Ansammlung des Lipofuszins im RPE führt zu einer Beeinträchtigung von Funktion und Lebensfähigkeit der Zellen des RPE und schließlich zu deren Absterben. Der fortschreitende Verlust immer größerer Areale des RPE („geographische Atrophie“) bewirkt das Absterben der sich darüber befindlichen Photorezeptoren. Dadurch wird die Sehfähigkeit im zentralen Gesichtsfeld beeinträchtigt. Dem Rauchen wird der größte Effekt auf das Risiko für spätere AMD zugeordnet, neben der genetischen Veranlagung und hohem Blutdruck ist ein erhöhter Homocysteinwert im Blut (Hyperhomocysteinämie) ein weiterer Risikofaktor.345 Defekte in den Genen CFH. C3. und ARMS2. wurden in mehreren Studien als Risikofaktoren für das Auftreten von AMD bestätigt, nicht jedoch für den weiteren Verlauf der Krankheit.67
Der Grund für das Einwachsen von Gefäßen durch die Bruch’sche Membran in das retinale Pigmentepithel liegt an einer Verschiebung des invers gekoppelten Verhältnisses von VEGF/PEDF.

Formen

Eine Makuladegeneration als Folge hoher Kurzsichtigkeit wird als myopische Makuladegeneration bezeichnet. Daneben gibt es genetisch bedingte, sogenannte Makuladystrophien wie den Morbus Best und den Morbus Stargardt, auch eine sogenannte „inverse“ Retinopathia pigmentosa mit Befall zunächst der Makula ist bekannt. Makuladegenerationen können auch toxisch, als Folge z. B. von Chloroquineinnahme zur Prophylaxe der Malaria oder als Rheumatherapie sowie als Folge von Entzündungen (sog. Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom, POHS) auftreten.
Die große Mehrheit der Erkrankten ist aber von der altersbedingten (oder senilen) Makuladegeneration (AMD) betroffen. Die Bezeichnung „altersbedingt“ weist auf das Lebensalter als größten Risikofaktor neben Rauchen und genetischer Belastung hin. Die AMD wird nach dem Hamburger Ordinarius für Augenheilkunde Sautter in zwei Formen eingeteilt: die trockene und die feuchte Makuladegeneration.

Trockene Makuladegeneration

Die trockene (atrophe) Form macht ca. 80 % der Fälle aus, aber nur 5 bis 10 % der Erblindungen, die von AMD verursacht werden. Sie beginnt durch Ablagerungen von sogenannten Drusen, Stoffwechselendprodukten (Lipofuszinen) sowie einer gestörten Durchblutung der Aderhaut.89 Es kann in fortgeschrittenem Stadium in einen flächigen Zelltod (geografische Atrophie) des retinalen Pigmentepithels übergehen. Ihr Voranschreiten ist meist langsam und schleichend. Durch die häufige Lage unterhalb der Stelle des schärfsten Sehens kann es aber manchmal auch zu raschem Sehverlust sowie einer Vorwölbung des Sehzentrums kommen. Dies macht sich durch verzerrtes Sehen bemerkbar (Metamorphopsien).

Feuchte Makuladegeneration

Bei der feuchten (exsudativen) Makuladegeneration bilden sich unter der Netzhaut flächige Gefäßmembranen aus (Choroidale Neovaskularisationen, CNV), die zu Blutungen neigen. Es handelt sich um eine Form der Makuladegeneration, die schnell zur Leseblindheit führt. In äußerst seltenen Fällen können sich bei einer RCS ebenfalls Gefäßmembranen bilden, die dann wie eine feuchte Makuladegeneration behandelt werden müssen.

Funktionelle Auswirkungen

Die Schädigung der Makula kann zur

• Abnahme der Sehschärfe und damit der Lesefähigkeit,
• Abnahme des Kontrastempfindens,
• Abnahme des Farbensehens,
• Abnahme der Anpassungsfähigkeit an veränderte Lichtverhältnisse (Adaption),
• Erhöhung der Blendungsempfindlichkeit und zu
• zentralen Gesichtsfeldausfällen

führen.
Fixiert der Betroffene einen Gegenstand, so ist es nicht mehr möglich, ihn deutlich zu erkennen. So kann der Betroffene eine Uhr sehen, aber die Uhrzeit nicht erkennen oder einen Gesprächspartner sehen, nicht aber dessen Gesichtszüge. Erkrankungsalter und Ausprägung der Symptome variieren und hängen von der Erkrankungsform ab.
Da die Erkrankung in der Regel auf die Makula beschränkt ist, bleibt das äußere Gesichtsfeld und somit die Orientierungsmöglichkeit der Betroffenen erhalten. Auch bei Dunkelheit sehen die Betroffenen in der Regel relativ gut, da die Stäbchen außerhalb der zentralen Netzhaut funktionstüchtig bleiben.
Von den Makuladegenerationen abzugrenzen sind Degenerationen der peripheren Netzhautanteile (zum Beispiel Retinitis Pigmentosa, RP).

Diagnostik

Zur frühzeitigen, überschlägigen Diagnostik eignet sich der Amsler-Gitter-Test, der auch von den Patienten selbst durchgeführt werden kann. Darüber hinaus ist eine detaillierte Untersuchung des zentralen Gesichtsfeldes mittels Perimetrie angezeigt.
Die Akkumulation autofluoreszierender Substanzen innerhalb des retinalen Pigmentepithels (RPE) ist für die Pathogenese von Erkrankungen wie der altersabhängigen Makuladegeneration relevant. Fluoreszenzmikroskopische Techniken erlauben die In-vivo-Darstellung von Fluorophoren des Augenhintergrunds im Mikrometerbereich. Bei Ex-vivo-Untersuchungen mittels strukturierter Beleuchtung als einer speziellen Form der hochauflösenden Fluoreszenz-Lichtmikroskopie Vertico-SMI an Zellen des RPE konnten autofluoreszierende Strukturen in einer Auflösung von 110 nm erkannt werden. Die verbesserte Auflösung ermöglicht außerdem die Darstellung intragranulärer Ansammlungen von Fluorophoren und weist auf eine inhomogene Zusammensetzung hin, wodurch weitere diagnostisch relevante Informationen gewonnen werden können.1011

Therapien und Vorbeugung

Bei der Therapie muss zwischen der feuchten und der trockenen Form der Makuladegeneration unterschieden werden.
Da die feuchte Form zu einem sehr schnellen Verlust der Sehkraft führen kann, versuchen Augenärzte, die Gefäße, die zur Makula sprießen, mit intravitrealer operativer Medikamentengabe (IVOM) zurückzudrängen bzw. mit einer Lasertherapie oder einer photodynamischen Therapie zu veröden. Dadurch soll das Fortschreiten der Krankheit verhindert werden. Die verlorene Sehkraft kann lediglich bei rechtzeitiger Therapie mit Anti-VEGF-IVOM und auch nur bei einem Teil der betroffenen Augen teilweise oder vollständig wiederhergestellt werden.

Therapie der trockenen Makuladegeneration

Bei der trockenen Makuladegeneration gibt es keine kausale Heilungsmöglichkeit. Hier ist es wichtig, den Anteil an Makulapigment zu erhöhen und zu verhindern, dass oxidative Veränderungen weiter fortschreiten. In der Regel erhalten Patienten hoch dosierte Präparate (10 mg) mit Lutein, um den Verlauf der trockenen Makuladegeneration zu stoppen oder zu verlangsamen. Dies konnte in einer Studie des North Chicago VA Medical Centers (LAST-Studie) bestätigt werden.12 Lutein kann vom Körper nicht selbst produziert und muss daher aufgenommen werden. Der zweite Ansatz ist eine Senkung des Homocysteinspiegels durch die Vitamine B6, B12 und Folsäure. Um einen positiven Effekt zu erzielen, sind relativ hohe Dosierungen notwendig. In der WAFAC-Studie1314 wurde von den Teilnehmerinnen – Frauen in einem Alter von über 40 Jahren mit Risikofaktoren für Herz-Kreislauferkrankungen – in einem durchschnittlichen Behandlungszeitraum von gut 7 Jahren täglich 50 mg B6, 1.000 µg B12 und 2.500 µg Folsäure eingenommen. Mit dieser Vitamin B-Kombination konnte das AMD-Erkrankungsrisiko um 35–40 % gegenüber der Kontrollgruppe gesenkt werden, wobei sich der positive Trend nach 2 Jahren zu zeigen begann und bis zum Studienende anhielt. Die Autoren der Studie halten es für notwendig, dass deren Ergebnisse in anderen Bevölkerungsgruppen von Männern und Frauen bestätigt werden, da es bis zum Veröffentlichungszeitraum keine anerkannte Methode gab, abgesehen vom Vermeiden des Zigarettenrauchens, eine AMD in frühem Stadium zu behandeln.
Kürzlich wurde entdeckt, dass ein neues Medikament Lipofuszin aus den retinalen Pigmentepithelzellen entfernen kann.15 Dies eröffnet eine neue Therapieoption für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration sowie des Morbus Stargardt, einer juvenilen Form der Krankheit. Dem Medikament wurde nun der Orphan Drug Status für die Behandlung von Morbus Stargardt von der Europäischen Arzneimittel-Agentur gewährt.16
Beim Auftreten von verzerrtem Sehen sollte in jedem Fall der Augenarzt aufgesucht werden, da zügig behandelt werden sollte. In etwa 20 Prozent der Fälle handelt es sich um die erfolgreich behandelbare Form, in der kleine Blutgefäße in die Retina einwachsen. Nach einer genauen Diagnosestellung mittels der Fluoreszenzangiografie, die als Goldstandard für die Diagnosenstellung der feuchten Makulaerkrankung gilt und für gesetzlich Versicherte in Deutschland eine Versicherungsleistung darstellt, kann eine Behandlung begonnen werden. Die optische Kohärenztomografie hat noch experimentellen Status und hat die Hürden der Qualitäts-/Nützlichkeitsprüfung durch den gemeinsamen Bundesaussschuß noch zu nehmen, ist daher auch keine Kassenleistung, siehe HTA-Report (Health-Technology-Report des DIMDI, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information).17 Bei der photodynamischen Therapie (PDT) wird ein fotosensibilisierender Stoff (Verteporfin) in die Armvene gespritzt und die Stelle der neugewachsenen Gefäßmembran mit einem „kalten“ Laser belichtet. Dadurch kann häufig ein Verschluss der Membran erzielt werden – die neuen Gefäße veröden –, was weiteren Sehverfall aufhält.

Therapie der feuchten Makuladegeneration

Der aktuelle Therapiestandard zur Behandlung der feuchten Form umfasst die Injektion von Hemmern des Gefäßwachstums, sogenannte Anti-VEGFs (Anti-Vascular Endothelial Growth Factor, deutsch Wachstumsfaktorhemmer) in den Glaskörper (intravitreale operative Medikamentengabe, IVOM). Die zurzeit am häufigsten angewandten Anti-VEGFs sind das Produkt Lucentis (Wirkstoffname Ranibizumab) von Novartis (Zulassung in der EU am 24. Januar 2007), das Produkt Eylea (Wirkstoffname Aflibercept) von Bayer (Zulassung in der EU am 27. Dezember 2011) sowie als kostengünstigere Off-Label-Behandlung der aus dem Produkt Avastin ausgeeinzelte Wirkstoff Bevacizumab.1819 Bevacizumab ist im Produkt Avastin zu der Behandlung von Colon-, Mamma- und Nierencarzinomen zugelassen. Die Zulassung zur Behandlung der AMD wurde für Eylea, Lucentis und Macugen erteilt. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung haben bei entsprechender Diagnose und Befunden ein Recht auf die entsprechende zugelassene Therapie. Bei zahlreichen Patienten führt es zu einer Sehverbesserung (von 8 Buchstaben auf der Sehtafel). Bei ersten direkten Vergleichsstudien war eine Überlegenheit des rund 40-fach teureren Ranibizumab gegenüber Bevacizumab nicht nachweisbar.2021 Eine abschließende vergleichende Bewertung von Aflibercept (Eylea) und Ranibizumab (Lucentis) ist nicht möglich. In der Nutzenbewertung nach dem Arzneimittelneuordnungsgesetz konnte wegen fehlender Vergleichsstudien kein Zusatznutzen für Aflibercept festgestellt werden.22 Das Aptamer Pegaptanib ist seit Februar 2006 in Deutschland für die Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration zugelassen. Es wurde mit dem Ziel entwickelt, hochspezifisch und mit hoher Affinität, die VEGF zu blockieren. Dies gelingt auch, doch nach den vorgestellten Ergebnissen verschiedener Studien wird dadurch der Sehverlust zwar abgebremst, aber nicht aufgehalten.
Weitere Hemmer des Gefäßwachstums sind Cortistatine. In einer Studie, die in der Fachzeitschrift Ophthamology erschien, wurde die Hypothese unterstützt, dass Menschen, die regelmäßig (mindestens einmal pro Woche) fetthaltigen Fisch verzehren, ein geringeres Risiko tragen, an der altersbedingten Makuladegeneration zu erkranken. Hierbei handele es sich um den Verzehr von Fisch mit einem hohen Anteil an Omega-3-Fettsäuren wie etwa Lachs, Makrele oder Weißer Thun. Hohe Dosen der antioxidantisch wirkenden Vitamine C und E, Beta-Carotin und Zink könnten den krankhaften Verlauf bei Makuladegeneration wirksam verlangsamen.23

Sehhilfen bei Makuladegeneration

Zur Verbesserung der Lesefähigkeit in Ferne und Nähe dienen vergrößernde Sehhilfen. Das Hilfsmittelspektrum reicht von der einfachen Handlupe über Lupen- und Fernrohrbrillen bis hin zu elektronisch vergrößernden Sehhilfen wie Bildschirmlesegeräten. Spezialfiltergläser, die sogenannten Kantenfilter oder Blaublocker, können das Sehen ebenfalls verbessern. Wichtig ist die optimale Anpassung und Erprobung der Sehhilfen bei einem Spezialisten wie Sehbehindertenambulanzen, Blindenstudienanstalten, spezialisierten Augenarztpraxen oder Augenoptikern. Zunehmend qualifizieren sich auch Orthoptisten im Bereich des Low-Vision-Trainings.

Siehe auch

• EEM-Syndrom

Literatur

• Ronald D. Gerste: AMD-Ratgeber. Altersabhängige Makuladegeneration: was sie bedeutet, wie man ihr vorbeugt, wie man sie behandelt. Verlag ad manum medici. Germering 2011, ISBN 978-3-928027-34-2.
• J. Donald, M. Gass: Stereoscopic atlas of macular diseases. 1997, ISBN 0-8151-3416-9.
• L. Wendt: Das Krankheitssymptom der Arteriosklerose. In: Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren. 27 (1986), S. 137–164.
• L. Wendt, Th. Wendt: Überfüllung des Eiweißspeichers kann Folgekrankheiten bewirken. In: natura-med. 10 (1990), S. 455–460.
• Andreas Schaufler: Low Vision. DOZ Verlag, Heidelberg 2012, ISBN 978-3-942873-06-2.
• Agnes Fatrai, Stefan Uhrig (Hrsg.): Chinesische Medizin in der Augenheilkunde – Akupunktur, Arzneimitteltherapie, Diätetik, Tuina und Qigong. 2. Auflage. Tipani-Verlag, Wiesbaden 2012, ISBN 978-3-9815471-0-8.
• Erika Wegscheider: Die Altersbedingte Makuladegeneration und deren Therapie: Ein Fallbeispiel aus der Augenheilkunde. In: Chinesische Medizin. 2012;2, S. 88–96.
• Gerd Antes u. a.: Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration. Evidenzbericht. Bremen/Freiburg 2009 [http://www.hta.uni-bremen.de/uploads/Evidenzbericht%20Therapie%20der%20AMD%2025.09.09_final.pdf (PDF; 697 kB)].

Weblinks

• [http://amd-netz.de/medizinische-information/die-erkrankung Medizinische Informationen] auf der Website des AMD-Netz e. V. (einschließlich Vorlesefunktion).
• [http://www.pro-retina.de/netzhauterkrankungen/makula-degeneration Makuladegenerationen und Makuladystrophien] auf der Website des Pro Retina Deutschland e. V.
• [http://www.bundesverband-auge.de/amd Makuladegeneration] auf der Website des Bundesverband Auge e. V.
• [http://www.augeninfo.de/patinfo/pi_mak.php Makuladegeneration und Makulaerkrankungen] auf der Website des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands.
• [http://www.dog.org/wp-content/uploads/2009/12/amd-stand-201210.pdf Die altersabhängige Makuladegeneration] (PDF; 202 kB) auf der Website der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft.

Einzelnachweise

1 R. D. Jager u. a.: Age-related macular degeneration. In: N. Engl. J. Med. 358(24), (2008), S. 2606–2617. PMID 18550876 http://content.nejm.org/cgi/content/extract/358/24/2606 Abstract
2 http://gesund.co.at/makula-degeneration-11936/ Makula Degeneration: Neues Therapieverfahren verspricht Hilfe bei feuchten Makulaerkrankung. auf: gesund.co.at
3 E. Rochtchina, J. J. Wang, V. M. Flood, P. Mitchell: Elevated serum homocysteine, low serum vitamin B12, folate, and age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. In: Am J Ophthalmol. 2007 Feb;143(2), S. 344–346.
4 J. M. Seddon, G. Gensler, M. L. Klein, R. C. Milton: Evaluation of plasma homocysteine and risk of age-related macular degeneration. In: Am J Ophthalmol. 2006 Jan;141(1), S. 201–203.
5 M. Nowak, E. Swietochowska, T. Wielkoszynski u. a.: Homocysteine, vitamin B12, and folic acid in age-related macular degeneration. In: Eur J Ophthalmol. 2005;15, S. 764–767.
6 J. Thornton, R. Edwards, P. Mitchell, R. A. Harrison, I. Buchan, S. P. Kelly. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. [Ohne Ort]. [Ohne Verlag]. 2005. S.935–944.
7 H. P. N. Scholl, M. Fleckenstein, L. G. Fritsche, S. Schmitz-Valckenberg, A. Göbel u. a.: CFH, C3 and ARMS2 Are Significant Risk Loci for Susceptibility but Not for Disease Progression of Geographic Atrophy Due to AMD. In: PLoS ONE. 4(10), (2009), S. e7418.
8 T. A. Ciulla, A. Harris, L. Kagemann u. a.: Choroidal perfusion perturbations in non-neovascular age related macular degeneration. In: Br J Ophthalmol. 2002;86, S. 209–213.
9 J. E. Grunwald, S. Hariprasad, J. DuPont u. a.: Foveolar choroidal blood flow in age-related macular degeneration. In: Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39, S. 385–390.
10 T. Ach, G. Best, M. Ruppenstein, R. Amberger, C. Cremer, S. Dithmar: Hochauflösende Fluoreszenzmikroskopie des retinalen Pigmentepithels mittels strukturierter Beleuchtung. In: Ophthalmologe. 2010,
11 G. Best, R. Amberger, D. Baddeley, T. Ach, S. Dithmar, R. Heintzmann, C. Cremer: Structured illumination microscopy of autofluorescent aggregations in human tissue. In: Micron. 42 (2010), S. 330–335.
12 S. Richer, J. Devenport, J. C. Lang: LAST II: Differential temporal responses of macular pigment optical density in patients with atrophic age-related macular degeneration to dietary supplementation with xanthophylls. In: Optometry. 2007 May;78(5), S. 213–219, PMID 17478338
13 W. G. Christen, R. J. Glynn, E. Y. Chew, C. M. Albert, J. E. Manson: Folic acid, pyridoxine, and cyanocobalamin combination treatment and age-related macular degeneration in women: the Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study. In: Arch Intern Med. 2009;169, S. 335–341.
14
15 S. Julien, U. Schraermeyer: Lipofuscin can be eliminated from the retinal pigment epithelium of monkeys. In: Neurobiol Aging. 2012. (Epub ahead of print) PMID 22244091
16 http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/orphans/2013/12/human_orphan_001287.jsp&mid=WC0b01ac058001d12b EU/3/13/1208. Website der Europäischen Arzneimittel-Agentur, abgerufen am 29. Januar 2015.
17 http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta149_bericht_de.pdf Wertigkeit der optischen Kohärenztomographie im Vergleich zur Floureszenzangiographie in der Diagnostik der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) (pdf; 376 kB)
18 U. Bahnsen: http://zeus.zeit.de/text/2006/11/M-Makula Lichtblick im Alter – Mehr als vier Millionen Deutsche sind von der Altersblindheit bedroht. In: Die Zeit. Nr. 11 vom 9. März 2006.
19
20 http://www.nature.com/eye/journal/vaop/ncurrent/abs/eye2010147a.html Bevacizumab vs ranibizumab for age-related macular degeneration: 1-year outcomes of a prospective, double-masked randomised clinical trial. auf: nature.com, 1. Oktober 2010,
21 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/45618/US-Studie_Avastin_und_Lucentis_offenbar_gleichwertig.htm US-Studie: Avastin und Lucentis bei AMD gleichwertig. In: Deutsches Ärzteblatt. 28. April 2011.
22 http://www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung/50/ Nutzenbewertungsverfahren zum Wirkstoff Aflibercept (altersabhängige Makuladegeneration). Website des Gemeinsamen Bundesausschusses, abgerufen am 29. Januar 2015.
23 Vgl. http://www.reuters.com/article/idUSTRE66I48520100719 Fish eaters show lower risk of age-related eye disease. reuters.com, 19. Juli 2010.