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Die Narkolepsie, im Volksmund auch „Schlafkrankheit“ oder „Schlummersucht“ genannt, gehört zur Gruppe der Schlafsüchte. Dabei liegt bei der Narkolepsie eine neurologische Erkrankung des Schlaf-Wach-Rhythmus vor. Zentrales Merkmal sind häufige Schlafattacken während des Tages, bei denen es zu einem plötzlichem Verlust der Muskelspannung bis hin zu vollständigem Tonusverlust und Stürzen der Betroffenen kommen kann (Kataplexie). Die Attacken dauern zwischen wenigen Sekunden bis zu einer halben Stunde. Hierbei kommt es zu einem plötzlichem Eindringen des REM-Schlafs in den Wachzustand 1.

Verbreitung und Häufigkeit

In Deutschland leiden Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) zufolge rund 40.000 Menschen unter dieser Erkrankung (Prävalenz: ca. 26-50/100.000 bei einer hohen Dunkelziffer). Diagnostiziert davon sind laut den Aussagen des Forschers Geert Mayer ca. 4000 Menschen. Auch Kinder sind davon betroffen. Erste klinische Symptome treten jedoch selten vor der Pubertät auf. Der Erkrankungsgipfel wird mit „um das 25. Lebensjahr“ angegeben. Dabei verschiebt sich die Symptomatik mit zunehmendem Alter meist von bevorzugt kataplektischen Erscheinungen in der Jugend zu vermehrtem Schlafdrang im fortgeschrittenen Alter. Männer sind geringfügig häufiger betroffen als Frauen. Exakte epidemiologische Studien fehlen allerdings.

Ursachen der Narkolepsie

Die Ursachen (Ätiologie) der idiopathischen Narkolepsie sind unbekannt. Untersuchungen lassen die Hypothese immer wahrscheinlicher werden, dass Zentren im Gehirn beteiligt sind, die für die Steuerung des Wach-Schlaf-Rhythmus zuständig sind (Hypothalamus, Suprachiasmatischer Nucleus). Neuere Ergebnisse weisen auf einen Verlust der sogenannten Hypocretin/Orexin-Zellen im Hypothalamus hin, sowie auf einen Verlust an grauer Substanz im Nucleus accumbens.2
Neben dem Menschen ist die Erkrankung seit 1973 auch bei Hunderassen, wie z. B. Dobermann und Labrador bekannt.3 Über 15 Jahre wissenschaftliche Arbeiten an der amerikanischen Stanford-Universität in der Arbeitsgruppe von Emmanuel Mignot führten zur Erkenntnis, dass eine Mutation des Hypocretin-2 Rezeptors die Ursache der Narkolepsie bei Hunden ist.4 Parallel dazu konnte gezeigt werden, dass sich die Krankheit durch Deletion des Prepro-Hypocretin-Gens bei Mäusen phänotypisch analog zu Mensch und Hund darstellt.5 Menschen mit Narkolepsie zeigen entweder gar keine oder nur eine sehr geringe Konzentration von Hypocretin im Gehirn.6 Inzwischen werden die Namen der Neuropeptide Hypocretin-1 und Hypocretin-2 nicht mehr so häufig verwendet, statt deren die Namen Orexin-1 bzw. Orexin-2.Marcel Hungs and Emmanuel Mignot: Hypocretin/orexin, sleep and narcolepsy'',
BioEssays 23:397±408,
Die Narkolepsie weist sehr hohe Assoziationen zu einigen HLA-Allelen auf. Eine erbliche Komponente wird deshalb in der Forschung diskutiert, da etwa 88-98 % der Erkrankten mit Kataplexien das Allel HLA-DQB1

• 0602 tragen (d.h. einen bestimmten Blutfaktor auf den Leukozyten aufweisen, der in der Gesamtbevölkerung nur bei etwa 25 % aller Menschen zu finden ist). Weitere HLA-Allele korrespondieren ebenfalls mit der Narkolepsie (DRB1
  
  • 1501, DRB5
    
    • 0101,DQA1
      
      • 0102), jedoch mit einer geringeren Häufigkeit.(Genetics of Narcolepsy
      and other major sleep disorders, SWISS MED WKLY 2005;135:662–665) Nicht der Blutfaktor selbst scheint ursächlich zu sein. Vielmehr ist sein Genlocus dem des Gens der hypothetischen Narkolepsieursache wahrscheinlich nahe benachbart. Bei HLA-DQB1
      
      • 0602 negativen Patienten findet sich gehäuft HLA-DQB1
        
        • 0301. Dies korreliert mit einer Häufung von Teilsymptomen der Narkolepsie bei Familienmitgliedern der Erkrankten.
      Bis Ende der 1990er Jahre wurde auf HLA-DR15 untersucht, wobei die Spezifität großen ethnischen Schwankungen unterliegt. Afroamerikaner weisen diesen Blutfaktor zu ca. 60 % auf, Japaner zu fast 100 %.
  Nach einer im Jahr 2009 veröffentlichten genomweiten Assoziationsstudie handelt es sich bei der Narkolepsie möglicherweise um eine Autoimmunerkrankung. Patienten mit Narkolepsie/Kataplexie haben häufig Veränderungen in dem Rezeptor, mit dessen Hilfe T-Zellen potenzielle Angreifer erkennen.7

Einige Fälle von Narkolepsie könnten des Weiteren auch eine Nebenwirkung der Schweinegrippe-Impfung sein. Bisher sind - weltweit, bei bisher 31 Millionen verabreichter Dosen des Impfstoffes - 161 Fälle (Stand Januar/Februar 2011) von Narkolepsie in Verbindung mit der Pandemrix-Impfung aufgetreten, davon 70 Prozent in Schweden und Finnland, aber auch sieben Fälle in Deutschland, vor allem bei Kindern im Alter von vier bis 19 Jahren.8910

Symptomatik

Symptome der Narkolepsie: Die Symptomatik wird in vier Bereiche untergliedert, die sogenannte narkoleptische Tetrade oder Symptomkomplex.

1. Schlafzwang
2. Kataplexien (Verlust der Muskelanspannung)
3. Abnormer Schlafrhythmus
4. Schlaflähmung (Schlafparalyse) mit hypnagogen Halluzinationen

Als weiteres Symptom, meist jedoch der Schlaflähmung (4) zugerechnet, tritt automatisiertes Handeln auf. Konzentrations- und Lernstörungen sind ebenfalls häufig zu beobachten, die aber zwanglos dem Schlafzwang bzw. dem abnormen Rhythmus anzulasten sind.
Die Symptomatik ist individuell sehr verschieden. Kaum ein Narkoleptiker weist alle Symptome in voller Ausprägung auf, in ihrer Ausprägung zwischen den verschiedenen Symptomen unterliegt die Narkolepsie großen individuellen Schwankungen. Meist lassen sich geringfügige Ausprägungen der übrigen Symptome erst bei sehr eingehenden Untersuchungen nachweisen. Schwierig ist es, eine Narkolepsie ohne Kataplexien zu diagnostizieren, da sie nur schwer von anderen Hypersomnien zu unterscheiden ist. Die uneinheitliche Symptomatik dürfte mit ursächlich für eine geringe Zahl gesicherter Diagnosen und einer hohen vermuteten Dunkelziffer sein.

Schlafzwang

Der Schlafzwang besteht zum einen in einer ganztägig erhöhten Schläfrigkeit, die phasenweise unwiderstehlich werden kann. Daneben gibt es auch Fälle von imperativem Schlaf in ganz bestimmten auslösenden Situationen, ähnlich der Auslösung von Kataplexien. Der Patient schläft in solchen Situationen ohne Kontrollmöglichkeit ein, wobei der Schlaf zwischen wenigen Sekunden und mehreren Minuten anhalten kann.

Kataplexie

Unter Kataplexien versteht man vorübergehenden Kontrollverlust (Tonusverlust) über definierte Muskelgruppen bei wachem Bewusstsein, welche je nach individueller Ausprägung am gesamten Körper oder nur lokal auftreten. Beispielsweise fällt der Patient in sich zusammen, kann Dinge für einige Sekunden nicht mit der Hand festhalten, lässt den Kopf hängen, spricht undeutlich oder fängt an zu schielen. Im Extremfall bricht der Narkoleptiker in sich zusammen. Kataplexien werden meist durch starke Emotionen (Freude, Lachen, Scham, Begeisterung, Ärger, Erregung oder Schreck) ausgelöst. Wenn Lachen der Auslöser ist, wird auch von Lachschlag gesprochen.

Abnormer Schlafrhythmus

Der dritte Symptomkreis besteht in einem abnormen Schlafrhythmus (beispielsweise vier Stunden wach, vier Stunden Schlaf usw. tags und nachts), sowie in verschobenen REM-Phasen (Traumschlaf-Phasen), die untypisch dem traumlosen Schlaf vorausgehen. Der Mediziner spricht dann von Sleep-Onset-REM (SOREM), (vorzeitiger Traum-Schlaf). Dadurch können beim Einschlafen Wach- und Traumvorstellungen vermischt werden und zu sogenannten hypnagogenen (dem Schlaf vorausgehenden) Halluzinationen führen.
Der nächtliche Schlaf ist auch dann gestört, wenn der Betroffene den üblichen Bettrhythmus einhält. Nächtliche Schlafprofile zeigen einen zerrissenen, fragmentierten Schlaf, der die beim Gesunden üblichen etwa 90-minütigen Schlafzyklen nur ansatzweise erkennen lässt. Auffallend ist, dass sich über mehrere Nächte kein einheitliches Muster erkennen lässt und dass die REM-Phasen untypisch der traumlosen Schlaf-Phase (NO-REM) vorausgehen. Die Betroffenen empfinden den Schlaf oft als wenig erholsam.
Beim gesunden Menschen persistiert der ca. 90-minütige Aktivitätsrhythmus der Schlafphasen auch während der Wachzeit als Rhythmus wechselnder geistiger und körperlicher Leistungsfähigkeit. Entsprechend zerfällt diese Regelmäßigkeit beim Narkoleptiker während der Wachphase. Darin liegt möglicherweise die Verbindung zur erhöhten Tagschläfrigkeit der meisten Narkolepsiepatienten.

Schlaflähmung, Schlafparalyse

Der vierte Symptomkreis besteht aus Schlaflähmungen. Beim Schlafbeginn oder beim Aufwachen tritt plötzlich eine Lähmung der Körpermuskulatur ein. Man spricht von Schlafparalyse (Schlaflähmung). Der Betroffene nimmt seine Umgebung wahr, kann sich jedoch nicht bewegen. Anders als bei Kataplexien können Schlafparalysen durch Berühren des Körpers unterbrochen werden.
Beim Aufwachen unterliegt die Muskulatur des Betroffenen der schlaftypischen Kontrolllosigkeit, obwohl der Betroffene eigentlich nicht schläft (ähnlich wie bei der Kataplexie, nur eben durch Müdigkeit und Schlaf, statt durch Emotionen ausgelöst). Willentliches Aufstehen ist dadurch für die Dauer der Schlaflähmung nicht möglich.

Automatisiertes Verhalten

Beim automatisierten Verhalten werden Tätigkeiten nur motorisch ausgeführt, also ohne bewusste Steuerung. Der Narkoleptiker schläft mitten in einer Handlung ein und führt sie im Schlaf fort. Dabei besteht erhöhte Unfall- und Verletzungsgefahr.

Diagnostik

Als diagnostischen Maßnahmen werden eine gezielte Erfassung der Krankengeschichte (Anamnese) durch den Arzt, die Dokumentation durch verschiedene Schlaffragebögen und -tagebücher sowie Untersuchungen mittels Polysomnographie/Multipler-Schlaf-Latenz-Test durchgeführt. Im Einzelfall kann eine Bestimmung des Hypocretin- (Orexin-)Spiegels im Hirnwasser oder eine HLA-Typisierung erfolgen, was insbesondere bei differenzialdiagnostischen Unklarheiten empfohlen wird.11

Therapie der Narkolepsie

Nichtmedikamentös

Narkolepsie wird nach dem heutigen Kenntnisstand als Systemstörung für nicht heilbar gehalten. Nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) kommen als nichtmedikamentöse Maßnahmen folgende verhaltensmodifizierende Maßnahmen in Betracht:11

• Bewältigungsstrategien, also Einrichtung von Lebensabläufen entsprechend den spezifischen Symptomausprägungen (z. B. Vermeidung von Triggersituationen für Kataplexien oder Zwangsschlaf)
• Schlafhygiene
• Individuell angepasste Tagschlafepisoden

Medikamentös

Die Tagesmüdigkeit kann aber durch Wirkstoffe wie Methylphenidat oder das neuere Modafinil teilweise gemildert werden. Kataplexien/Schlaflähmungen können je nach Patienten mit trizyklischen Antidepressiva oder den neueren Produkten wie Fluoxetin oder anderen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern behandelt werden.
Im Jahre 2005 wurde der Wirkstoff 4-Hydroxybutansäure-Natriumsalz (Natriumoxybat) für die Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie in der gesamten Europäischen Union zugelassen.12 Natriumoxybat ist ein Schlafmittel, das nach mindestens zweiwöchiger Anwendung im Symptombereich der Narkolepsie, insbesondere bei den Kataplexien, nachweisbare Wirkungen zu zeigen beginnt. Es soll auch günstig auf die Tagesschläfrigkeit wirken.

Narkolepsie im sozialen Umfeld

Die Narkolepsie geht nicht mit einer psychischen Störung oder mentalen Minderleistung einher. Die Patienten bleiben psychisch unauffällig, werden aber häufig als Schlafmützen, Simulanten oder Faulpelze diffamiert.
Die Probleme im Tagesablauf können aber auch zu Depressionen und/oder sozialer Phobie führen. Die Betroffenen ziehen sich aus Scham oder aus Angst vor Verletzungen u. U. zurück und haben dadurch auch weniger soziale Kontakte. Wichtig ist, dass das unmittelbare Umfeld des Erkrankten die Krankheit akzeptiert und berücksichtigt. Dazu gehört auch die Akzeptanz von Schlafpausen, geringer Aktivität und u. ä.
Die Situation des Patienten kann durch die Zuweisung eines geeigneten Arbeitsplatzes erheblich erleichtert werden, an dem er mit seiner Störung besser zurecht kommt. Je nach individueller Ausprägung der Symptomatik empfiehlt sich z. B. Bürotätigkeit anstatt einer Tätigkeit an beweglichen Maschinen, wenn Kataplexien zu fatalen Fehlbedienungen führen könnten. In anderen bekannten Fällen lösen gerade bestimmte Bürotätigkeiten (z. B. Bildschirmbeobachtung) eine Zwangsschlaf-Attacke aus, die dann gerade im Kundenverkehr nicht akzeptabel ist.
Narkolepsie kann die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit stark einschränken und führt in der Regel zum Schwerbehinderten-Status. Nach den Anhaltspunkten der Versorgungsämter sind GdB/MdE-Grade von 50 bis 80 vorgesehen; in seltenen Fällen kommen auch Grade von 40 in Frage, in Extremfällen die völlige Erwerbsunfähigkeit.

Geschichte

Erste Fallbeschreibungen der Narkolepsie erfolgten 1877 vom deutschen Arzt Carl Westphal aus Berlin (im Rahmen eines Vortrags bei der Berliner Medizinisch-Psychologischen Gesellschaft), sowie kurz darauf im Februar 1878 von Franz Fischer aus Pforzheim.1314 Beide Autoren stellten einen Zusammenhang zwischen Schlafanfällen und Muskelschwäche fest, der durch Emotionen ausgelöst wurde. Im Jahre 1880 verwendete der französische Arzt Jean-Baptiste-Edouard Gélineau erstmals den Begriff Narkolepsie (griechisch: nárkosis=In-Schlaf-Versetzen, lêpsis=Anfall) in seiner Publikation "Von der Narkolepsie".15 Eine englische Übersetzung des Originalartikels von Gélineau wurde 2007 von Carlos Schenck veröffentlicht.16 Die Kataplexie als weiteres Symptom der Narkolepsie wurde erstmals 1902 von Leopold Loewenfeld (1847-1924) beschrieben.17 Die amerikanischen Ärzte Prinzmetal und Bloomberg publizierten 1935 die Möglichkeit, Narkolepsie mit Benzidrin (Amphetamin) zu behandeln, da es eine stimulierenden Wirkung auf das zentrale Nervensystem hat.18

Siehe auch

• Chronobiologie
• Ultradiane Rhythmik
• Verzögertes Schlafphasensyndrom

Literatur

• Nils Birbaumer, Robert F. Schmidt: Biologische Psychologie. Heidelberg: Springer, 6. Aufl. 2006, S. 535 ff (Kapitel: Zirkadiane Periodik, Schlaf und Traum). ISBN 3-540-25460-9.
• Geert Mayer: Narkolepsie. Genetik – Immungenetik – Motorische Störungen. Blackwell, Berlin 2000, ISBN 3-89412-449-0 (Grundlagenwerk)
• Geert Mayer: Narkolepsie. Taschenatlas Spezial. Thieme, Stuttgart 2006, ISBN 3-13-134431-8
• Geert Mayer, Thomas Pollmächer (Hrsg.): Narkolepsie. Neue Chancen in Diagnostik & Therapie. Thieme, Stuttgart 2007, ISBN digi070529006
• Susanne Schäefer: Narkolepsie im Kindesalter. Deutsche Narkolepsie-Gesellschaft 2001.
• Georg Handwerker: Narkolepsie – Tagesschläfrigkeit bei Kindern. In: Monatsschrift für Kinderheilkunde, 155. Jg. 2007, S. 624–629
• EFNS guidelines on management of narcolepsy. Blackwell-Publishing, Sonderdruck, Vol. 12, Nr. 10, Oktober 2006. [http://www.efns.org/files/guideline_47.pdf Online-Ressource (engl.)] (PDF-Datei; 527 KB)
• [http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-056.htm Leitlinien Narkolepsie] der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Weblinks

• http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-056.html|Narkolepsie|S1|Deutschen Gesellschaft für Neurologie|2008
• [http://www.charite.de/dgsm/rat/narkolep.html Narkolepsie] – Informationen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
• Mayer, Geert et al: [http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?id=25878 Narkolepsie: Diagnose und Therapie]. Deutsches Ärzteblatt 2001; 98: A249–A254 [Heft 5]
• [http://www.psychosoziale-gesundheit.net/pdf/faust1_narkolepsie.pdf Übersichtsartikel von Volker Faust], Arbeitsgemeinschaft Psychosoziale Gesundheit. (PDF, 363 kB)
• http://www.scholarpedia.org/article/Narcolepsy|Narcolepsy
• [http://www.heise.de/tp/blogs/3/147098 Das Hirn schläft von innen nach außen ein] - Telepolis mnews, 18. Februar 2010; Bezug nehmend auf:
• [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20142493 Thalamic deactivation at sleep onset precedes that of the cerebral cortex in humans.] - Vorabveröffentlichung vom Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale U879, Bron, F-69677, France, 8. Februar 2010
• [http://www.wissenschaft-online.de/artikel/1021588&_z=798884 Schlaf: Koordinierte Gehirnabschaltung bestimmt Einschlafqualität] - spektrumdirekt, 8. Februar 2010
• [http://www.wissenschaft.de/wissenschaft/news/309951.html Was Schlafanfälle auslöst], Bild der Wissenschaft 16. Februar 2010
• [http://med.stanford.edu/school/Psychiatry/narcolepsy/ Center for Narcolepsy]

Quellen

[1] Birbaumer & Schmidt, 2. Aufl., S. 504 ff. (Kapitel Circadiane Periodik, Schlaf und Traum).
[2] http://www.journalsleep.org/Articles/270802.pdf Oscar Arias-Carrión; Eric Murillo-Rodriguez; Man Xu; Carlos Blanco-Centurion; Rene Drucker-Colín; Priyattam J. Shiromani: Transplantation of Hypocretin Neurons into the Pontine Reticular Formation: Preliminary Results. SLEEP, Vol. 27, No. 8, 2004 (PDF, 1 MB)
[3] Mitler MM, Boysen BG, Campbell L, Dement WC.: Narcolepsy-cataplexy in a female dog. Exp. Neurol., 45(2): 332-40, 1974
[4] Lin L, Faraco J, Li R, Kadotani H, Rogers W, Lin X, et al.: The sleep disorder canine narcolepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell 1999;98:365–76
[5] Chemelli RM, Willie JT, Sinton CM, Elmquist JK, Scammel T, Lee C, et al.: Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulation. Cell 1999; 98: 437–51
[6] Nishino S., Ripley B., Overeem S., Lammers G. J., Mignot E.: Hypocretin (orexin)deficiency in human narcolepsy.:: Lancet 2000;355:39–40
[7] Nature Genetics 2009 10.1038/ng.372
[8] Die Ärzte Zeitung: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/schweinegrippe/article/639342/dran-narkolepsie-durch-h1n1-impfung.html Aerztezeitung erwartet noch andere beeinflussende Faktoren für das Auftreten der Narkolepsie-Fälle
[9] Die Zeit: http://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2011-02/pandemrix-schweinegrippe-narkolepsie Behörden prüfen einen Zusammenhang mit der Impfung
[10] Das Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/44523/Finnland_Narkolepsie_durch_Pandemrix_wahrscheinlich.htm Arbeitsgruppe bezeichnet einen Zusammenhang zwischen Pandemrix und den Narkolepsie-Fällen als wahrscheinlich, vermutet aber auch bislang unbekannte Ko-Faktoren
[11]
[12] http://emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/xyrem/xyrem.htm Europäischer Beurteilungsbericht für Xyrem der Europäischen Arzneimittelagentur
[13] Westphal C.: Eigenthümliche mit Einschläfen verbundene Anfälle. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 7: 631-635 (1877)
[14] Fischer F.: Epileptoide schlafzustände. Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 8: 200-203 (1878)
[15] Gélineau, Jean-Baptiste-Edouard: De la narcolepsie. Gazette des Hôpitaux 53: 626-8; 54: 635-7 (1880)
[16] Schenck, C et al.: English Translations Of The First Clinical Reports On Narcolepsy And Cataplexy By Westphal And Gélineau In The Late 19th Century, With Commentary, Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No.3: 301-311 (2007)
[17] Löwenfeld, Leopold: Über Narkolepsie. Münchner Medizinische Wochenschrift, 49: 1041 (1902)
[18] Prinzmetal M, Bloomberg WJ: The use of benzedrine for the treatment of narcolepsy. Am Med Assoc.; 105(25): 2051-2054 (1935)